Използването на хирургично - протетични методи за лечение на дефектите на зъбните редици и обеззъбените челюсти с помощта на импланти е било и си остава твърде примамливо за пациенти и специалисти. Желанието за приложение на тези методи в последно време продължава да се подклажда от многобройните съобщения с научен, популярен и рекламен характер. Активността на имплантолозите - протезисти и популяризирането на добрите клинични резултати предизвикват основателен интерес у специалисти и пациенти да се интересуват от стоматологичната имплантология и предизвикват въпроса доколко е напреднала технологията и практиката на стоматологичните импланти.

Зъбопротезната имплантология има повече от 60 годишна история. Резултатите от протезирането върху импланти допреди 25 години не бяха обнадеждаващи. Независимо от много добрия естетичен и психичен ефект, неблагополучията с прекъсването на епителната бариера, директното натоварване на костта, подбора на подходящ материал, избора на оперативните методи и конструирането на имплантите предизвикаха реакцията на много специалисти, включително и у нас.

Целта на дипломната работа е да се разгледат предназначението и видовете зъбопротезни имплантанти. Съвременната стоматологична и в частност зъбопротезна имплантология са свързани с остеоинтеграцията, известна в клиничната практика от 1965 г. Този биологичен феномен се оказа изключителен успех, както за рехабилитацията на дъвкателния апарат чрез зъбопротезната имплантология, така и за кранио - фациалните реставрации и реконструкции.

Глава първа. Предназначение на зъбопротезните имплантати.

Имплантатите се използват за реставрация и рехабилитация на дъвкателния апарат. С тяхна помощ протетичното лечение става възможно, защото те представляват приспособления (заместители на зъбни корени или др.), които осигуряват опори - „опорни зъби" за неподвижни и подвижни зъбни протези, т.е. имплантатите или подобряват условията, или създават условия за протетично лечение.

1. Исторически преглед.

Историята на имплантирането на чужди тела в човешкото тяло започва в дълбока древност и е толкова стар, колкото е стара историята на медицината и стоматологията. Интересно е да се знае, че опитите за възстановяване на изгубени зъби представляват най-ранните данни за използването на заместители на органи и тъкани в човешкото тяло. Според Andrews в музея в Харвардския университет има човешки череп от предколумбийската ера (открит в Хондурас), на който е намерен долен страничен резец, изсечен от тъмен камък и здраво хванат в костта.

Преди хиляди години в Египет са правени вътрекостни имплантации на зъби от слонова кост в челюстите на дворцови дами, загрозени от ранна загуба на предни зъби.

Изкуствени заместители в устната кухина се използват по-често, след като Ambroise Pare (1510-1590 г.) употребява за изработването на протезите си дървото и желязото, а опитите за възстановяване на максило - фациални тъкани датират още от началото на XIX в. За целта са използвали материали като благородни н полублагородни метали и Др. В края на ХIХ н началото на XX в. се възприемат основните принципи на имплантологията като концепции за вътрешно фиксиране на костни фрагменти при фрактури. Тези концепции се пренасят частично и за възстановяване на дъвкателната функция чрез зъбни имплантати.

През 1809 г. Maggiolo употребява златен корен за опора на щифтова корона. За същата цел Berry и Gramm през 1888 използват оловни корени, a Esmonds (1889) - задържана в оловен корен платинена пластинка. Harris (1887) u Lewis (1889) използват порцеланови корени и пластина. Scholl през 1905 г. имплантира набразден порцеланов корен. Подобни опити правят и други автори. Payne описва случаи от 1898 г. на имплантирани сребърни капсули.

По това време в медицинската протетична хирургия съществуват някои съмнения и неувереност от променливите резултати, получени при употребата на метални имплантанти за фиксирането на костни фрактури. Интересни са изследванията на Lambotte, който през 1909 г. експериментира с алуминий, сребро, месинг, мед и мека стомана, покрита с никел или злато, за да установи, че лошите резултати се дължат на инфекцията, която поставя и въпросите за електролитното действие на металите, попаднали сред живи тъкани. Доста по-късно – през 1924 г. Zierold имплантира различни метали в костите на кучета и съобщава, че стоманата и желязото потискат регенерацията на костта. В 1936 г. се установява, че хром - никеловата стомана има сравнително по-добри качества, но „възпалява” костта.

Междувременно продължават опитите за вътрекостно имплантиране в челюстните кости. Greenfield oписва мрежести корени за поддържане на изкуствена корона. Leger-Dorez предлага удължаващи се метални корени, а Brill прекарва сребърни или златни щифтове през челюстната кост, за да осигури задържането на подвижни мостови протези.

През 1937 г. се доказва, че хром - кобалтовата сплав виталиум е единствената, която не предизвиква електролитна реакция в тъканите. Тези резултати се оказват насърчителни за някои изследователи, които започват опити за имплантиране на единични зъби от виталиум. През 1939 г. Strock имплантира директно в челюстната кост различни видове, а по-късно използва метални щифтове, които през корените на разклатени предни зъби преминават в костта (вътрезъбно - вътрекостни имплантанти). Според Cranin през 1940 г. McCall съобщава също за един винтообразен имплантант от хром - кобалтова сплав.

Зачестяват съобщенията за имплантиране на различни по форма единични имплантати от различни материали. През 1946 г. Skinner използва телескоп - винт за опора на частична протеза, с Formiggini (1947) придава на своя имплантат спираловидна форма.

Marziant закрепва цели протези посредством порцеланови и пластмасови корени, имплантирани в естествени алвеоли или изкуствени костни гнезда. Kelly замества горен резец с акрилов зъб, а Blum имплантира винтообразни опори. Neugebauer прави опити с порцеланово - акрилови зъби, а Rossi изпробва акрилови корени.

През 1949 г. Lubit и Rappaport работят с винтообразни и клеткообразни имплантанти, а Skinner изработва метод за интраосално стабилизиране на подвижна протеза. Railand изработва мостове, които са фиксирани върху естествени зъби и изкуствени опори, а Lee, 1966 г. за същата цел използва единичен дървовиден имплантант от виталиум, поставен алвеолата на екстрахиран зъб.

Първите трансосални имплантанти за целите протезирането са изработени от Sollier и Cherheve през 1953 г. Perron съобщава за подобен единичен спираловиден имплатант със запоена ос.

Стремежът да се намери най-подходящата форма за имплантите за устойчивост и правилно предаване на дъвкателното налягане е довел до разработка на нови видове конструкции за имплантиране. Bordon и Azoulay въвеждат двуразделните имплантанти, а Cherheve имплантира кухи винтове, в които влизат щифтовете, служещи за опора на мостова конструкция и за първи път предлага като имплантат тънък иглов щифт. Lehmans въвежда удължаващ се дъговиден имплантат от тантал. През 1963 г. Scialom описва интересна техника за имплантиране на тънки игловидни щифтове, които се фиксират в костта като триножник и се съират върху беззъбия участък за закрепване на мостовата конструкция. Приблизително по същото време е подобрена конструкцията на Formiggini-Andres – хеликоидален спираловиден имплантант.

През 1965 г. Trattener демонстрира интраосален имплантат от две части, а през 1966 г. Linkow и Chercheve създават интраосален имплантат с ножовидна форма, съобразена с натоварването по време на функция.

Успоредно с развитието и усъвършенстването на интраосалните имплантати в стоматологията се разработват и други принципно различни конструкции за имплантиране, които служат за задържането и стабилизирането на подвижните зъбопротезни конструкции – субпериосталните имплантати.

В 1943 г. Dahl имплантира субпериостално на горна челюст метална скара с четири щифта за фиксиране на протезата. Малко по-късно той имплантира подобна конструкция и на долна челюст. Счита се, че Goldberg и Gershkoff за първи път през 1947 г. извършват успешно имплантирането на масивна субпериостална скара на долна челюст, като за стабилизирането й използват винтове. Използвания материал е виталиумът, който според тях е най-подходящ за субпериосталните имплантанти. Веднага се появяват и опоненти на това твърдение – Bernier и Camby. Те коментират факта, че въпреки добрата поносимост на сплавта от страна на тъканите, се установява вторична инфекция в резултат на прекъснатата епителна бариера. По същото време е изработен първият едностранен субпериостелен имплантат. В този начален етап основните недостатъци на метода са се свеждали до лошото заздравяване на раната върху твърдата метална основа и несъответствието между отливката и релефа на алвеолната кост.

За преодоляването на тези трудности, през 1949 г. се разработва рентгенографска техника за изработване на модел / шаблон, която дава възможност да се възпроизведе предполагаемият контур на алвеоларната кост чрез отстраняване от гипсовия модел на „лигавичното оикритие”. Въпреки това усъвършенстване се поставя въпросът за необходимостта от две оперативни вмешателства.

През 1951 г. Ogus описва имплантиране на субпериостална скара в две хирургични операции – първата за вземане на директен отпечатък от костта, а втората (три седмици по-късно) за поставяне на имплантата. Lew описва техника за поставяне на горни субпериостални имплантати, като обръща внимание на нуждата от екстензиране на скарата към основата на костта.

За изработката на скарите се използват и други метали и сплави – Marzizni съобщава за изработена от тантал горна и долна щанцована скара.

Субпериосталните едностранни имплантати се използват и за фиксиране на неподвижни мостови конструкции. През 1954 г. Berman описва субпериостално - интъраосално имплантатиране на магнити на долната челюст, въпреки че още в 1954 г. Trainin предупреждава за наличието на токсични компоненти в използваните сплави, а даже и в кобалт - хромовите.

В областта на субпериосталното имплантиране работят голям брой автори, които вземат отношение относно използваните материали, границите на конструкциите, имплантационната техника и други. Особено голямо внимание се обръща на употребата на по-широко отворени скари с надеждата, че конструкцията ще се задържи по-добре от прорастването и обхващането и от периосталните влакна. По този въпрос работи още през 1950 г. Weinberg, но най-голям дял за усъвършенстването на „отворените” конструкции има Linkow.

Развитието на имплантологията в областта на стоматологията през настоящото столетие в разгледано от Natiella и др. Той класифицира съществуващите имплантати, използвани за целите на зъбопротезирането, в две основни групи:

а) интраосални – (поставени в спонгиозната кост) – изкуствени зъбни корени (игли, винтове, спирали и др.)

б) субпериостални – (поставени под периоста, който покрива кортикалната кост)

Подобни са и класификациите на редица водещи в областта на имплантологията автори.

Незадоволителните резултати от приложеното на зъбопротезни имплантати през 50-те и началото на 60-те години водеха до скептицизъм и караха специалистите да предпочитат рутинните, класическите методи за реставрация и рехабилитация на дъвкателния апарат. През последните 25 години скептицизмът отстъпи място на интерес и сдържан оптимизъм, когато Branemark представи концепцията за остеоинтеграцията, която осигурява „дългия живот” на имплантата, ако не се нарушават биологичните принципи. Същността е, че небиологичният титанов имплант остава здраво „закотвен” в костта чрез налична структурна и функционална връзка между живата кост и имплантатната повърхност. Остеоинтеграцията е доказана в редица научни изследвания, в резултат на които само за няколко години бяха разработени и внедрени няколко системи за зъбопротезни имплантанти, осигуряващи успех в над 93 % от случаите.

Получените резултати дават основание да се мисли, че са налице всички предпоставки зъбопротезната имплантология да бъде изключително важен и популярен метод в стоматологичното здравеопазване още в началото на 21 век.

Може да се твърди, че до 1982 г. Зъбопротезната имллантология не се разработва и не се прилага в лечебната практика, поради изтъкнатите вече отрицателни становища на нашите водещи учени в стоматологията. Откъслечни съобщения преди години за постигнати добри клинични резултати от имплантирането на извадени ретинирани зъби, реимплантирането на извадени зъби и особено на имплантирането на изкуствени зъби и корени нямат научна стойност, тъй като не получават резултати от системни научни експерименти и проучвания.

За тези застой е от значение и обстоятелството, че през 1958 г. Министерството на здравеопазването на тогавашния СССР забранява клиничното приложение на имплантати, прекъсващи лигавицата в устната кухина. Голямата зависимост на нашето здравеопазване за дълъг период от Бреме (до 1984 - 85 г.) предопределя състоянието на зъбопротезната имплантология у нас. През 1982 г. в резултат на 8-годишна проучвателна работа и на специализация по имплантология в Швеция, Дания и Англия излиза монографията на проф. К. Попов „Имплантати и зъбни протези". Под ръководството на автора през 1984 г. в Стоматологичния факултет - София започва и през 1991 г. завършва научно изследователска и приложна програма за използването на интраосални коренови имплантанти от фриалит (биокерамика) по т.н. Тюбингенска система. Набран е богат клиничен опит, публикуван в редица научни статии. За съжаление, разработените в рамките на програмата български биокерамични имплантати не можеха да се прилагат в последствие, поради ликвидацията на фабриката, заела се с производството им.

През 1990 г. бяха разработени български интраосални, титанови винтови имплантанти и инструменти, които бяха разрешени за приложение и продажба от съответните институции. Бяха поставени голям брой имплантанти и завършено зъбопротезиране на няколкостотин пациента. Българска фирма получи правото да организира и провежда курсове за работа по българската система СИП (Система - Имплантиране - Протезиране). В продължение на 4-5 години квалификация получиха около 100 стоматолози от страната и чужбина. Голяма част от тях прилагат имплантантите в лечебната „си практика. Едновременно с това през последните години с имплантати се занимаваха преподаватели от Стоматологичен факултет - Пловдив, както и няколко стоматолози - ентусиасти, които конструират и изработват имплантати, имплантират и провеждат курсове по самоинициатива.

До настоящия момент няма техни официални съобщения и научни публикации за работата им и постигнатите резултати. За отбелязване е и временната дейност на Центъра по имплантология към VII поликлиника - София, както и разработките на Университета „Асен Златаров" - Бургас върху стъклокерамични, керамични и монокристални имплантанти.

Бъдещето развитие на зъбопротезната имплантология в България ще се определя от световните тенденции, които са подчертано положителни и на моменти ще се забавя от противниците и които за съжаление са налице даже сред преподавателите на стоматологичните факултети. Този факт не заслужава коментар,а само припомня за баснята на Езоп за лисицата и гроздето.

2. Дефиниции

2.1. Имплантатно – протетично лечение

Лечебна дейност, която има за цел трайното функционално възстановяване на дъвкателния апарат, т.е. неговата рехабилитация с помощта на зъбопротезни имплантати.

Протетичното лечение се осъществява чрез имплантатно - протезната реставрация на дефектите в устната кухина и възстановяване на оклузо-артикулационното равновесие.

2.2. Имплантатно — протезна реставрация (зъбопротезиран върху имплантати)

Протезната реставрация (зъбопротезиране върху имплантати) на зъбните редици и на беззъбите челюсти е начин за комплексна профилактика и лечение на увредения в различна степен дъвкателен апарат, както и на стоматологични заболявания, които водят до увреждания и патологични състояния. Осъществява се чрез зъбопротезни конструкции.

2.3. Имплантатни зъбопротезни конструкции

Профилактични и лечебни средства за предпазване на дъвкателния апарат от настъпването на структурни и функционални изменения и за възстановяване на дъвкателната функция, на говорната функция и на естетичния вид на болните.

2.4. Приложение на имплантатите

Зъбопротезните имплантати имат следното клинично приложение:

- За възстановяване на дефекти в зъбните редици при липса на единични зъби;

- За възстановяване на дефекти в зъбните редици - беззъби участъци за повече от един зъб, което може да бъде направено с или без участието на опори - естествени зъби;

- За имплантатно - протезна реставрация на беззъба горна или долна челюст

- Стоматологичните екстраорално имплантати имат други приложения. Те могат да се използват в лицево - челюстната хирургия:

- За възстановяване на черепно - лицеви дефекти, челюстни дефекти и като фиксатори на екстопротези и следрезекционни протези, а при лечението на долночелюстната става;

- За заместване на долночелюстната става;

- При лечението на фрактурите на челюстите.

3. Нужда от имплантатно – протетично лечение (епидемиологични данни).

Причината за нуждата от имплантатно - протетично лечение е масовото разпространение в световен мащаб на стоматологичните заболявания, които водят до обеззъбязане. От значение е и увеличената средна възраст на хората.

За Европа

По данни на Световната здравна организация годишно з Европа от зъбен кариес боледува приблизително 100% от възрастното население. Всеки възрастен европеец има средно 12 повредени или липсващи зъби. За 80 години (1971 - 1951) средната възраст на населението в Европа се е увеличила от 37 на 66.5 години.

За България

По данни на МЗ българското население боледува от кариес с епидемичност, близка до средната за Европа - около 95 на сто. От заболявания на пародонта е засегнато 50 - 75% от възрастното население, а от зъбно - челюстни деформации страдат около 50% от подрастващите (до 18 годишна възраст). Несвоевременното лечение на тези заболявания води до ежегодно увеличаване на нуждите от протетично лечение. Според Йолов 80.43% от населението над 55 години е с потребност от подвижни протези.

4. Концепция

Известно е, че стареенето настъпва бавно, и че хората се адаптират към променящите се условия. Много важно е да не се допусне преждевременно стареене, което рязко променя биологичния фон на организма и води до съкращаване на човешкия живот, затова профилактиката (предпазване от факторите, които причиняват преждевременно стареене) и оптималното лечение при нужда правят старостта по-лека, като едновременно предоставят възможности за биосоциална реализация на възрастните хора.

Концепцията се основава на факта, че редукционните структурни и функционалните изменения на дъвкателния апарат в резултат на стоматологични заболявания и патологични състояния настъпват рано и водят до прояви на преждевременно стареене. Тя може да се формулира по следния начин:

При повечето от хората дъвкателният апарат започва да старее преди другите органи и системи в организма, като в зависимост от стоматологичните мерки състоянието може да предизвика или не прояви на преждевременно стареене, т.е. да успокоява или да забавя стареенето.

Някои от най-масовите стоматологични заболявания и състояния водят до редукционни структурни и функционални изменения в органите и тъканите на устната кухина и на дъвкателния апарат, като по този начин влияят върху общото състояние на организма. Така например парадонтозата предизвиква поражения на лигавицата и загуба на алвеоларна кост, нарушава функциите в устната кухина и се отразява на храносмилателната система.

Екстракцията на постоянен зъб води до редукционни морфологични изменения на костта (резорбция и атрофия), нарушава оклузо - артикулационното равновесие, предизвиква функционални смущения и налага структурни и функционални преустройства в дъвкателния апарат, които при не проведено, закъсняло или лошо проведено лечение се задълбочават и разширяват.

Голям е процентът на загубени предни зъби в юношеска възраст в резултат на битов, транспортен, спортов травматизъм. Сериозен е проблемът с хиподонтията.

По данни от 1994 г. при българите 53.7 3% са налице дефекти на зъбните редици (А1 и А2 по Eichner). Честотата на липсващите зъби нараства с възрастта и е средно на лице 3.4 зъба. Най-често липсват или са поразени от кариес първите големи кътници - зъбите при населението над 55 години е 52.43% или 16.78 зъба на едно лице. Според данните за населението в България след 1990 г. в страната живеят над 1.5 млн. възрастни хора, т.е. 17% от населението е над 60 годишна възраст, а около 2000-та година се очаква над 8 00 000 да бъдат над 7 0 години.

Прогнозите за нуждите от зъбопротезиране показват, че след 2000-та година клиничните показания от имплантатно-протетично лечение ще се разширяват бързо поради обстоятелството, че 41% от хората в световен мащаб на възраст над 4 0 години имат големи беззъби участъци в зъбните редици. В много случаи имплантатите ще стават алтернатива на конвенционалното зъбопротезиране, а в някои случаи (особено при млади хора) ще бъдат безалтернативни.

В този смисъл съгласно концепцията:

- борбата за запазване на всеки постоянен зъб от съзъбието, на тъканите и органите в устната кухина и дъвкателния апарат трябва да се води не само за запазване на функциите и естетиката, но и за предотвратяване на преждевременното стареене

- стоматологичните вмешателства при начално, частично обеззъбяване трябва да осигуряват мощен профилактичен ефект срещу измененията и по-нататъшното преждевременното стареене

- стоматологичните вмешателства при напреднало обеззъбяване (редуцирано съзъбие) трябва да предотвратяват пълното обеззъбяване чрез оптимално зъбопритезиране

Като се има предвид обстоятелството, че дъвкателният апарат започва да старее най-рано в организма логично е да се приеме, че целенасочените мерки за запазването и рехабилитацията му са първо „сражение" с преждевременното стареене и стареенето на хората въобще. Считаме, че зъбопротезната имплантология е много силно съвременно оръжие в това сражение, защото осигурява големи възможности за биосоциалната интеграция и реализация на пациентите.

Основните задачи на концепцията са следните:

1) Запазване на протезното поле за оптимална рехабилитация на дъвкателния апарат:

- чрез специална профилактична система за предпазване от промени в детска и юношеска възраст и оптимално протезиране в последствие с помощта на имплантати.

- чрез оптимално протезиране в зряла възраст включително имплантатно - протезна реставрация;

- чрез поддържане на равновесие между протезното поле и конструкция за най-дълъг функционален период;

- чрез поддържане на хигиена на протезното поле и конструкции

2) Коригиране на протезното поле за подобряване и създаване на условия за оптимално протезиране с дълготраен успех:

- а чрез различни видове импланти

- чрез хирургични пластики на протезното поле

- комбинирано

Изпълнението на първата основна задача изисква създаването на специални методи и средства в рамките на нова профилактична система за правилно развитие на челюстните кости след изваждане на постоянни зъби в детска и ювенилна възраст. Системата ще се реализира главно с прилагане на нов тип имедиатни междукоронкови местопазители и използване на имедиатни интраосални имплантати, като корени за възстановяване чрез единични коронки.

Изпълнението на втората основна задача изисква разширяване на прилагането на изпитани и нови системи имплантати за възстановяване на алвеоларната кост и за целите на зъбопротезирането налага усъвършенстване на оперативната техника в протетичната хирургия и имплантологията. За комплексното решаване на основните задачи се налага бързо развитие на няколко направления в стоматологията, като протезни местопазители (ортодонтия), общостоматологична и зъбопротезна имплантология, предпротетична хирургия, специално зъбопротезиране.

Глава втора. Класификации.

Имплантатни протезни конструкции, които предпазват дъвкателното налягане самоимплактатно - директно на костта:

- неснемаемии и снемаеми протези само върху интраосални или субпериосални имплантати коронки, мостове, частични и цели протези, не потъващи телескопични протези.

Имплантатни протезни конструкции, които предават дъвкателното налягане смесено - имплактатно и пародонтално или гингивално:

- имплантно - парадонтални снемаеми и неснемаеми протези с мостоносители комбинирано импланти и естествени зъби -мостове, непотъващи телескоп и травесно-ставки протези

- имплантно гингивално - потъващи снемаеми протези с дистално свободни краища надимолантатни със сфери, магнитни траверси и други атачмънти.

Имобилизиращи:

- конструкции които предпазват новопоставените имплантати от функционално претоварване и травми - временни мостове, протези, шини.

1. Класификация на дефектите на зъбните редици за имплантатна реставрация.

Класификацията на морфологичните дефекти на челюстите дава само общи ориентири за възможно лечение с импланти при условие, че са на лице общи и локални показания. Най-подходяща е допълнената класификация на Кенеди в основните и четири класа.

Възможностите са следните:

- при I, II и IV клас вместо със снемаеми протези може да се осъществи реставрация с помощта на импланти и единични или блокове от коронки или мостове на естествени зъби и имплантати или чрез импламтатно - гингивални или комбинирани протезни конструкции в зависимост от закрепването на елементите на механичните стави за частични протези;

- при III и V клас най-често имплантатите се използват за единични предни зъби и като междинни мостокрепители;

- при VI клас са възможни два подхода: реставрация чрез достатъчен брой имплантати в блок или имплантно - гингивални протези.

2. Материали за имплантати

През 30-те години на настоящото столетие за целите на имллантологията са изпробвани голям брой материали, естествени- и синтетични полимери, метални сплави, стъкло и порцелан. Качествата на материалите са били оценявани повече по отношение на механичната им здравина, отколкото на биологичната им поносимост. През следващите 30 години повечето от зъбните импланти са изработвани от различни зидове корозионно устойчиви сплави. Въпросите за взаимоотношенията между повърхностите на металните импланти и тъканите са се свеждали до изследвания на проучване на корозията, токсичността и устойчивостта на имплантираните конструкции в живите тъкани. Това е довело до приложението на имплантати направени или покрити с полимери и керамични материали. Становищата, че порьозната повърхност на един имплантат предоставя възможности за прорастване и навлизане в дълбочина на съединителна тъкан или кост, която здраво фиксира конструкцията, започна да надделява през последните 30 години. Богатата информация за резултатите от много изследвания и клиничните наблюдения на Natiella (1972) , Hulbert (1973) и др. очертаха някои съвременни концепции за използването на различните материали, но не решиха въпросите за избора на най-подходящия материал при лечението на конкретен клиничен случай. Ето защо считам за целесъобразно да разгледам на кратко най-чести използваните в стоматологичната имплантология основни и помощни материали в исторически аспект, като представя и съвременното им групиране.

В началото на XX век Тагарт (1907) въвежда в зъбoлекарството леенето в освободени от восък пространства. В същия период от време разработените корозионно устойчиви метални сплави частично заменят прецизните за леене метали.

Става дума за хром - кобалтовите сплави предложени от Хайнес в 1907 г. и неръждаемата стомана открита и патентована няколко години по-късно от Вгеаг1еу (1913) . След 1940 г. за целите на зъбопротезирането започват да се използват аустенитовата хром - никеловата неръждаеми стомана.

В 1933 г. Erdle и Prange предлагат нов начин за получаване на зъболекарски отливки от високотопими сплави. За първи път хром - кобалтова сплав се използва за изработване на лята протезна плака при частична протеза през 1936 г. В хирургията тази сплав се прилага от 1938 г. поради доказаните и високи медико - биологични качества.

След Втората световна война като потенциални материали за изработка на имплантати в стоматологията се приемат титанът и танталът. Още през 1948 г. \/enable и Stuk отбелязват възможността за използването им в стоматологията. Официално е прието, че използваните до сега метали и сплави за изработване на имплантати са хром - кобалтовите, танталът и титанът.

От химическа гледна точка материалите в зъбопротезната имплантология се разделят на три основни групи:

1) Биотолерантни - хром-кбалт-молибденовите сплави

2) Биоикертни - биокерамика, АL₂О₃, титан, тантал

3) Биоактивки - хидроксилапатити, трикалциумфосфати, биостъкло, кораленкарбонат.

3. Биотолерантни материали

3.1. Хром – кобалт - молибденови сплави

Съвременният Виталиум за целите на имплантологията според Weisman (1970) има състав, близък до следния: Со - 62%, Сг - 28%, Мо - 6%, (Мп -1%) , 81 - 1% макс., Ге - 2% макс. Сплавта се различава малко от сплавите, изпилзвани протезни конструкции, които съдържат повече хром и магнезий за по-голяма еластичност и тънколизност. Подобни състави имат сплавите Vineria, Nobelium, Wisil, Croform и др. При сплавите Teconium и Duralium част от кобалта е заместен от никел за подобряване на .механичните качества. Teconium обикновено съдържа и берилий, който показва токсичен ефект.

Най-широко използваната сплав за изработка на имплантати в стоматологията е Виталиум. С различен състав от този на сплавите за леене е сплавта, която позволява изработката на имплантати чрез студена обработка (коване).

Електрохимичните изследвания и клиничният опит показват, че корозионната устойчивост на сплавите е много добра и определено превъзхожда тази на неръждаемата стомана. Случай на корозия обаче е съобщен от Williams (1971) .

Хром - кобалтовите сплави притежават необходимата механична здравина и еластичност за целите на имплантологията и са биологично поносими. Експериментите с имплантиране на плочки и винтове от Виталиум в долната челюст на кучета показват, че имплантатите се покриват с фиброзна тъкан и остават чисти и непроменени по .състав. Микроскопски не се наблюдава остра или хронична ексудативна реакция. Прилежащият към имплантатите периост е нормален, без пролиферация. Наблюдава се добра адаптация на винтовете към костта без наличието на сепарираща фиброзна тъкан. Не е установена остеобластна или остеокластна активност и други.

Хром - кобалтозите сплави са подходящи за имплантати, защото на предизвикват електролитна реакция в средата на живите тъкани. Напоследък са разработени сплави с титан, които ги доближават по качества до биоинертните материали.

3.2. Неръждаема стомана

Неръждаемата стомана има много ограничено приложение като материал за изработване на имплантати в сравнение с хром - кобалтовите сплави. Тя се употребява под формата на мрежа, винтове и тел като заместители на хром - кобалтовите сплави въпреки чувствително по-голямото й относително тегло и топлопроводимост. Тяхното разглеждане има историческа стойност.

Първата неръждаема стомана, използвана за имплантати е съдържала хром и никел. Тази 18/8 неръждаема стомана се използва рядко. Най-добри са сплавите, които са с намалено съдържание на въглерод и съдържат молибден за намаляване на корозията. Като най-подходящи за изработване на имплантати британската стандартна спецификация посочва сплавите с приблизително следния състав: въглерод - макс. 0.08, силиций - макс. 0.75, магнезий - макс. 2.00, никел - 10.00 до 14.00, хром - 17.00 до 20.50, молибден - 2.00 до 4.00, сяра - макс. 0.03, фосфор - макс. 0.03, сплазен баланс от желязо

Свойствата на материала във фирмата на имплантат зависят от правилно или погрешно проведената механична (студена) и термична обработка. Студено обработената стомана има по-зисоки механични качества от летите хрсм-кобалтози сплави. Установено е, че корозионната устойчивост на неръждаемата стомана е по-слаба от храм кобалтовите и други сплави. Williams и Меаchim (1974) регистрират 64 изхвърлени от общо 119 имплантата от неръждаема стомана с доказана корозия. Подчертава се, че нарушаването на оксидното покритие на конструкцията може да увеличи цепнатинната корозия.

Главните преимущества на имплантатите от неръждаема стомана са лесната им достъпност, ниската им цена и леката обработваемост в различни форми. Недостатъците им са свързани предимно с повърхностната корозия.

При имплантирането на мрежа от неръждаема стомана настъпва врастване на фиброзна тъкан от подлежащата кост в мрежата. Съединителната тъкан е бедно кръвоснабдена и има минимално количество възпалителни клетки.

4. Биоинертни материали

4.1. Титан

Титанът е полиморфен немагнитен метал. Притежава редица качества, които го правят подходящ материал за целите на стоматологичната имплантология: относително лек, устойчив на деформация, корозионно устойчив и е с ниска топлопроводимост. Механичните му качества се подобряват след студена обработка (за сметка на пластичността). Препоръчва се да се използва след закаляване. С метода на леене се получават прецизни отливки.

Широко се използват сплавите на титана особено Нититана, които имат и свойството „памет". Най-добре е изследвана сплавта, която съдържа 6% алуминий и 4% ванадий и е с подобрени механични качества. Тези качества създават възможности сплавта да се използва за имплантати в обстановка на по-големи натоварвания.

Изследването на 49 имплантата от чисти сплави на титана, извадени от живите тъкани, доказват наличието на добри механични качества. Отбелязан е само един случай на счупване. Резултатите от проучванията на Noar и Мears през 1966 г. потвърждават високата корозионна устойчивост на материала. Корозионата устойчивост показват и сплавите на титана 16М0 и 5 ТА, въпреки че е установено акумулиране на титана е живите тъкани, придружено с пигментация.

Биологичната поносимост на титана, е доказана още през 1953 г. от Beder и Еаde. След имплантирането му в челюсти на кучета не са наблюдавани микроскопски иритация и възпалителна реакция. Инфилтрация с възпалителни клетки не е доказана, но е установена фибробластна реакция. Не е наблюдавана и реакция в костта. Биоинертността на титана и сплавите му на основата на титановия никелид се обуславя от значително намаления йонен обмен в границата между имплантатката повърхност и живите тъкани, осигуряващ клетъчна регенерация. Приложението на титана в имплантологията се обяснява и с факта, че модулната му еластичност е по-близка до тази на костта, отколкото на другите материали.

4.2. Тантал

Въпреки многобройните клинични изследвания за използването на танталови имплантати, липсват достатъчни данни, които характеризират самия метал. Танталът е мек метал с голяма якост на опън, ковкост и пластичност.

В незакалено състояние той има ниски механични качества., а след студена обработка якостта на опън се повишава. Притежава висок модул на еластичност. По устойчивостта си спрямо киселини и основи се доближава до стъклото. Механичните качества на понасящи налягане имплантати от тантал са изследвани през 1943 г. от Venable и Stuck. Имплантатите от тантал се характеризират с намалена електролитна активност в тъканните течности, в които той е неразтворим. Добре се понася от тъканите и се обгражда от фиброзна съединителна тъкан или кост. Липсват клетки на актуален възпалителен процес, а прилежащият към метала периост е нормален.

Въпреки че се съобщава за отлична корозионна устойчивост, все още съществуват спорни въпроси за биологичната поносимост на материала.
Това е причината той да се използва по-ограничено в зъбопротезната имолантология най-вече като игловидни имплантати.

Танталът е употребяван още във форма на плочки, фолио, тел и тънка мрежа в хирургията и ортопедията при лечението на костни фрактури. През 1953 г. Holland имплантира субпериостално навита на руло танталова мрежа за увеличаване на обема на силно атрофирал алвеоларен гребен. Съобщава се, че само в един случай се е стигнало до откриване на конструкцията.

4.3. Биокерамични материали

Биокерамичните материали са твърди и чупливи. Те могат да бъдат чисти кристални окиси на алуминия или композиции от стъкло и „порцелан във вид на стъкло - керамика.

Трудностите, свързани със задържането на порцелановите имплантати с гладки повърхности, са преодолени през 1953 г., когато Smith докладва за порьозен алуминат, комбиниран с епоксисмоли и употребен за костно възстановяване в експеримент с животни. След теза съобщение започват голям брой изследвания за установяване на възможностите, които предоставят порьозните повърхности за частично прерастване на тъкани в имплантатите. Всред материалите на които се разчита в разработката на това направление, са алуминиевият окис и порьозният калциев алуминат. Друг материал, който се изследва през последните години, е магнезиевият алуминат.

Изследванията върху прорастването на тъканите в порьозните керамични материали са показали, че големината на порите трябва да бъде 100 микрона, за да се осигури прорастване на костта. При пори с по-малка големина прораства само съединителна фиброзна тъкан. Постановката за „порьозната задържане" на материала е доразвита чрез употребата на порьозно керамично покритие на метални конструкции. Другата концепция за задържането на биокерамичните имплантати се основава на употребата на биостъкло - керамични материали на базата на Na₂O-CaO-P₂O₂-SiO₂, при които начинът за свързване с тъканите се обяснява с повърхностната кристализация на хидроксиапатита и химическото му свързване с протеинозите макромолекули. Принципът е бил използван при изцяло керамични имплантати и при покрити с керамични материали метални имплантати.

Общо взето е трудно да се оценят механичните свойства на керамичните материали. Те са крехки, с недостатъчна якост на опън и натоварване. Това важи и за алуминиевите керамични маси и алуминостъклопорцелана. Механичните качества на порьозните керамични материали зависят от степента на порьозност и големината на порите.

Калций - алуминатните керамични маси се разпадат на калциев алуминат и алуминий. Те са крехки и трошливи. Имплантатите показват нежелана хидролиза, която донякъде смущава калцификацията в костна среда.

Недостатъците на биокерамичните материали се избягват при използването им като покритие на метални имплантати, естествено при положение, че правилно се сещат въпросите за свързването им с металите и сплавите.

Биологичната поносимост ка материалите е много добра. Б експеримент е доказано, че клинично лигавицата над имплантатите е нормална. Микроскопски се наблюдава навлизане на фиброзна тъкан в имплантатите, а липсата на възпалителна реакция и гигантски клетки тип „чуждо тяло" показва добро възприемане на материала от меките тъкани. Установено е и добро костно врастване в повърхностните пори, което е довело желаното „закотвяне" на имплантатите.

Понастоящем керамичните биоинертни имплантати се изработват от алуминиев окис (А1₂О₃) . В зависимост от химическата чистота на материала и начина на изработка се постига моно - или поликристална структура. Монокристалната модификация има неколкократно по-голяма здравина и се използва за изработка на биокерамични ножовидни имплантати. От поликристалната модификация са кореновите конусовидни имплантати. Биокерамичните имплантати се предлагат със специално изработена ретенционна повърхност за по-здрава връзка с костта.

4.4. Биовъглероди (остъклен въглерод)

Стъкловидните въглероди се доближават по качества де същинските керамични материали, използвани за целите на имплантологията. Установено е, че внимателното овъгляване на някои полимери може да осигури влакна и форми с голяма твърдост, наречено стъкловидни въглероди.

Тази материали в много отношения наподобяват стъклото - имат голяма твърдост, здравина, устойчивост на химически агенти и са практически непроницаеми. Остъкленият въглерод е подходящ материал за изработка на имплантати.

Главните недостатъци на тези материали са тяхната крехкост и голямата им „чувствителност" на концентрирани натоварвания. Трудна ей технологията за получаване на желани форми.

Материалите показват отлична биологична поносимост и добро задържане в тъканите. Според Olcott биокарбоните се използват с успех за хирургични и зъбни имплантати. Особено успешна се е оказала една чисто въглеродна композиция с високи механични качества. Задържането на материалите з костта е изследвано и отчетено като добро. Това е едно основание за да ги препоръчат като материали за имплантати в стоматологията. Известната система за имплантираме на зъби засега показва добри резултати. Grenible и др. през 1971 г. съобщават за добри резултати от прилагането на системата за имплантиране. Проследени са шестмесечни имплантати, които са показали добра биологична поносимост, но със счупване на някои от имплантатите.

Тези материали засега показват незадоволителни механични качества и се използват предимно за покриване на метални имплантати.

4.5. Композиционни материали

Най-добре проучените за целите на имплантологията композиционни материали са тези, при които керамичен материал е диспертиран с полимерна матрица или матрица - смола. Homsy предлага композиционен материал за покриване на метални имплантати с цел задържане на конструкцията на принципа на прорастзането на съединителна и костна тъкан в повърхностните пори на имплантата. Изследванията на Nelson и Rheinlander показват, че материалът не предизвиква възпалителни прояви. Нodson и други експериментират нов композиционен материал от стъклен въглерод и акрилоза пластмаса за порьозни имплантати, които точно възпроизвеждат формата на избрания зъб.

4.6. Биоактивни (биореахтизни) материали

Биоактивна керамика - материали, които „правят" връзката с костната тъкан на имллантатното гнездо. Хидроксиапатитът на 1450 градуса преминава е трикалциев фосфат. Калций - фосфат керамиката е най-близка до състава на костната тъкан от гледна точка на йонни промени и резорбция, но е с ниски механични качества. Биокачествата зависят от съотношението СаО, Р₂О₅. Трикалциевият фосфат се резорбира бързо от тъканите, а тетракалциевият фосфат е трудно разтворим. Той често се използва като биопокритие на иктраосалки метални имплантати. Прахообразният хидроксипатит Са5(РО4)ЗОН при висока температура може да се пресова в желани форми с порьозна повърхност (200 микрона), в която оатеобластите правят биологична костно - имплантатна връзка. Калций - фосфат керамиката е резорбируем материал. Кристалният трикалций - фосфат също осигурява добра порьозност.

Използват се основните свойства и характеристики на НА и ТСР, които могат да се прилагат в имплантологията за неограничени пластики и покритие на метални имплантати. Често СаРО4 керамиката е смес от НА и ТСР. Съществуват и композиции от биоактивна керамика с механични прибавки ка метали, полимери, стъкло. Остъкленият карбон, използван от М1з51ка представлява практически чист въглерод -99.98% атомите в молекулата му са с еднакви валентни дължини. Е сравнение със зъбния емайл, той оказва почти двойно по-голямо съпротивление при натиск /7 0кд/ гглг// малко по-малка твърдост /7 по Мооз/ и двойно по-малка плътност /1.47д /см³/.

Материалът е химически инертен, неразтворим и непропусклив и с механични качества, които го правят подходящ за целите на имлантологията в устната кухина /модулът на еластичност е близък до този на дентина и костта/.

Изкуствените корени от остъклен карбон наподобяват силно ретенционен пресечен конус. Формата му и множеството улеи и ребра осигуряват разпределение на дъвкателното налягане върху по-голяма повърхност на заобикалящата го кост и улесняват остеогенезата. Коренът е деполиран за осигуряване на дълготраен механичен контакт с костта. Полирана е само "оклузалната" му повърхност за поддържането на добра хигиена. В 3/4 от дължината си коренът е с канал, тапициран от неръждаема стомана, в който неподвижно /чрез циментиране/ се фиксират различни по дължина надлигавични щифтове. Комплектите корени и щифтове се изработват фабрично и се доставят стерилни в специални опаковки.

5. Основни видове зъбопротезни имплантати

В зъбопротезната имплантология се използват три основни вида имплантати: интраослни, субпериосалки и за коригиране на протезната поле. Поради обстоятелството, че последната група имплантати представлява предварителна хирургична подготовка на протезното поле за протетично лечение, ще разгледаме първите две основни групи, които създават предпоставки за имплантатно - протезна реставрация при наличните анатомо – топографски особености. Ще обърна специално внимание на интраосалните имплантати, които решават големия процент клинични случаи в световен мащаб.

Поради обстоятелството, че до 1980 г. имплантатите бяха продукт на отделни лица, те носят името на автора си. През 80-те и 90-те години се появиха имплантати в рамките на системи, разработвани от научноприложни колективи и произведени от специализирани фирми.

5.1. Интраосални имплантати

5.1.1. Коренови имплантати

Недостатъците на имплантатите са свързани най-вече с нестабилността им, която се дължи на прерастващия в дълбочина епител (понякога до пълното обхващане на имплантанта). В някои случаи този епителен джоб е бил използван за интраалзеоларно задържане на подвижни протези

За подобряване на задържането и устойчивостта на имплантатпте. са използвани акрилози имплантати, съдържащи костно вещество (65% полимер, 20% кост, 15% денитоометилен тетрамид и друго). Авторите съобщават, че имплантатите са престояли в челюстите на маймуни з продължение на 6 месеца, задържани от прераснали и навлезли в дълбочина колагенни влакна.

Керамичните зъби и корени са изследвани от Hamner и др. Имплантатите са били изработени от калциев алуминат за осигуряване на порьозна структура. Установена е отлична стабилност на корените в продължение на 9 месеца, дължаща се на прераснали в порите колагенни фибри и на частична минерализация. Материалите обаче са се оказали твърде крехки и при голям процент от случаите е установено счупване на конструкциите. Driskell изработва по-здрави имплантати (98% алуминиев окис) и съобщава също добри резултати. В една разработка със спорни резултати от 1973 докладва за използването на имплантати, изработени от пиролитичен графит - силикон карбид като композиция за зъби и корени с механични задръжки.

Трябва да се напомни отново, че за изработването на имплантационни зъби и корени са използвани и порьозни метали и сплави - порьозен виталиум, титан и др.

Голямото многообразие на форми за зъбни и коренови имплантати, предлагани от голям брой имплантолози, затруднява описанието и споменаването на авторите им.

5.1.2. Конусовидни и цилиндрични имплантати

Конструкцията, материалът /биоинертен/ и предназначението на имплантатите от остъклен карбон приличат много на съвременните коренови имплантати, но се различават по начина и метода на поставянето им - съвременните се имплантират с много прецизен инструментариум, т.е. става дума за съвременни системи от имплантати и инструменти. Най-популярната система за конусовидни коренови имплантати /пресечени конуси/ е Тюбингекската система с имплантати от Фриалит - високоплътна биокерамика /А1₂О₃/ по късно доразвита като Мюнхенска модификация.

Най-усъвършенстваната система от тази фамилия е Frialit – 2, включваща имплантати с титанови биокерамични покрития. Други известни системи са biolox /Германия/, Diacor /Унгария/.

Известните коносовидни имплантати са без устройство - омекотител на налягането /амортизатор/. Касае се за приспособление, което действа като вътрешноимплантатен "периодонциум" за ' омекотено предаване на дъвкателното налягане в костта. Разработеното от нас устройство ще представим з раздела "Собствен клиничен опит, изследвания и разработки".

Съвременните цилиндрични имплантати са разработени за двуетапно имплантиране и в повечето случаи представляват титанови цилиндри с различно обработена /покрита/ повърхност. Многообразието им ще илюстрирам схематично. Трябва да се подчертае, че повечето от представените в схемата системи включват не само цилиндрични, но и винтови имплантати. Представям ги заедно. Някои от цилиндричните имплантати имат устройство за омекотено предаване на налягането. Най-популярна в това отношение е системата 1М2.

Оперативната техника при цилиндричните имплантати ще представя с примерна схема.

5.1.3. Винтови имплантати

Развитието на имплантологията с метални винтове и спирали започва от първите опити за използване на огънати [formigini] и лети спирали, преминава през летите затворени винтови имплантати, изработени от хром - кобалтови сплави и тантал [Cranin, Lincow, Сhewcheve], за да се стигне до отворените винтови интраосални имплантати /Вент - планти/, които също имат своя еволюция и представляват "дестилат" от работата на пионерите в тази област.

Винтовите имплантати от съвременните системи са най-често многочастови конструкции - винтове, по-скоро със стебла и "резбови перки", отколкото с нарези. Съобразно с конструкционните особености имплантатите се използват за едноетапно /открити/ или двуетапно /закрити/ имплантираме. Откритите имплантати могат да бъдат поставени трансгингивално или след отпрепариране на лигавицата, която накрая се скроява и зашива около шийката на имплантата. Имплантатите могат да се проектират в дълбочината на спонгиозата, преминавайки през кортикалния слой /спонгиозни/, могат да достигнат и до втори кортикален слой /биокортикални/. Рядко се използват и като трансосални имплантати.

Може да се твърди, че винтовите имплантати са най-често прилагани в решаването на голям процент от клиничните случаи. Тяхната популярност в зъбопротезната имплантология се дължи на сравнително леката оперативна техника и на отличните крайни резултати /остеоинтеграцията/.

5.1.4. Ножовидни /листовидни, пластинковдни/

Може определено да се твърди, че най-предпочитаните и най-често използваните интраосални имплантати в стоматологията са предложените от Linkow/ /237/ през 1966 г. Обстоятелството, че те се използват от много имплантолози и в настоящия момент, т.е. че този зид интраосални имплантати има над 30 годишна история, може да обясни голямото рознообразие на форми, големини и конструкции, които се изработват индивидуално и фабрично от различни фирми.

Причините за популяризирането на ножовидните имплантати се обяснява с: а/ простотата на имплантирането, б/ универсалността им по отношение на анатомотопографските особености на имплантационното поле /възможностите за имплантиране на двете челюсти при тънки и широки алвеолни гребени, без рискове от увреждане на важни анатомични структури - максиларен синус и мандибуларен канал/, в/ устойчивост в костта чрез голяма повърхност, осигурена от дължината за сметка на дълбочината на имплантата, която не допуска завъртване и потъване, г/ бързата регенерация на костта през отворите на имплантата и други. От друга страна богатия асортимент на фабрично изработени ножовидни имплантати от хром - кобалтови, титанови сплави /Plantanium/ улеснява в голяма степен имплантолозите ортопеди в решаването на различни клинични случаи.

5.1.5. Съвременни системи ножовидни (листови) имплантанти

Тъй като предстоящото разглеждане на показанията и противопоказанията за имплантираме на интраосални имплантати се отнася и за ножовидните имплантати, ще премина към разглеждането на "класическата" импдатаиионна техника, като се старая да изложа обобщено най-същественото от описанията на различни автори и предимно от създателя на този вид имплантати - Linkow;.

След като е избран подходящ по форма и големина фабричен ножовиден имплантат се спазва определена последователност на манипулациите за имплантирането му. Трябва да се подчертае, че имплантирането на ножовиден имплантат не изисква никакви специални пособия и инструменти, необходими при работа с винтови и игловидни имплантати с изключение на калибриран циркуляр.

Работи се под локална анестезия, по билото на беззъбния участък от челюстта се прави срез с дължина, осигуряваща разкриването на костта след екартирането на муко-периосталните ламба. Избраният имплантат се поставя в правилна позиция на билото на алвеоларната кост, за да се определи точно и да се маркира (върху костта) неговата дължина - върху костта се отбелязва неговата предна и задна граница. От голямo значение е да се определи и ъгълът, под който ще бъде имплантиран.

С помощта на турбинен (карбиден, стерилен) борер се прави бразда в кортикалната кост с дълбочина 3 мм. И в рамките на маркирания участък. Голяма внимание трябва да се обърне на ъгъла на изборване, тъй като правилно подбраният ъгъл на браздата до голяма степен осигурява правилното имплантиране. Затова се препоръчват калибровани циркуляри, за да може имплантатът да се постави в браздата за проверка на ъгъла преди окончателното имплантираме, което се извършва или с малък хирургичен чук, или с дървен хирургичен чук, или най-добре с автоматичен чук, който позволява регулиране на силата на удара. Имплантатът се набива по цялата дължина, докато най-широката му част (рамото) остане под нивото на кортикалната кост. За тази цел се използва приспособено хирургическо длето (остеостом), върху което се нанасят ударите с чукчето. При правилно изпълнено имплантираме, в устната кухина остават само надлигавичният щифт и част от шийката му /фиг. стр. 30/, която се обхваща от муко-периосталното ламбо с или без налагане на шевовете. Имплантатите показват много добро задържане веднага след правилното им имплантираме в костта.

Имплантирането на ножовидни интраосални имплантати на горната челюст е по-лесно поради наличието на преобладаващо спонгиозна костна структура.

Болшинството автори предпочитат готовите (фабрични) ножовидни интраосални имплантати, но съществуват и такива, които са привърженици на индивидуално изработените конструкции. Такива например Cranin и Denison предлагат и защитават концепцията на строго индивидуален подход при конструирането и изработването на ножовидните имплантати за всяко определено място от челюстта, като описват подробно технологията им, която се свежда до следното: парче обикновен розов восък с дебелина 1 мм. се поставя върху определения за имплантиране участък на панорамна рентгенография, за да се очертаят точно границите и формата на имплантата. Изрязването на очертания контур, който трябва да отстои поне на 2 мм.

От максиларния синус, респ. от мандибуларния канал и отварянето на няколко големи кръгли отвора се прави с моделажен инструмент. Восъчният модал се изпробва на гипсов модел, за да се провери позицията на бъдещия имплантат и да се определи мястото на надлигавичните щифтове, като веднага се добавят към восъчната конструкция. Те могат да бъдат изработени от восък или да представляват пластмасови отливни щитове с диаметър около 2 мм. След "подострянето" на восъчния модел, той се опакова и отлива по известните начини.

Имплантирането на индивидуалната конструкция се извършва по описания начин за имплантираме на ножовндни интраосални имплантати.

Въпреки че в публикациите на много автори преобладават положителни оценки от приложението на съвременните ножовидни имплантати по отношение на тяхната устойчивост в костта, има основание да се мисли, че не всичко е наред по този въпрос. Съвременните конструкции са двучастови за двуфазово имплантираме и се състоят от винтово свързващи се имплантат и кадлигазичен щифт. Тези конструкции са продукт на усъвършенстване и развитие на имплантологията в тази област и са наложени от нуждата за пълна имобилизация на имплантата в челюстта чрез изключване на надлигавичния щифт, или за предотвратяване на началните реакции на тъканите при прекъснатата епителна бариера. Без да имам собствен клиничен опит в интраосалната имплантология с ножовидни имплантати, считам, че именно незадоволителната стабилност на този вид имплантати е наложила създаването на конструкции, които до консолидирането на костта остават изцяло покрити с лигавица. Вероятно с тези конструкции се предотвратяват прорастване на епител в дълбочина и се предотвратява влиянието на функционалната травма в периода след имплантирането.

При двучасовите имплантати от титан, надлигавичният шифт може да бъде с резба и да се завинти в "кореновата" част след стабилизирането и в костта (на мястото на късо запазващо винтче).

Предполага се, че незадоволителната устойчивост на ножовидните имплантати е наложила разработката на конструкции с трансверзални опори (палци) на алзеоларния гребен, които предпазват имплактатите от завъртане и потъване под действието на вертикалните сили. Впрочем още преди въвеждането на ножовидните имплантати от Linkow през 1953 г. De Gradi [цит. по Randzio] описва комбиниран интраосално субпериостален имплантат, доразвит в последствие и от други автори.

Интерес представляват по-съвременните комбинирани транскортикални - интраосални имплантати на Rasqualini и Russos, които използват кортикалната кост за стабилизиране на ножовиден интраосален имплантат чрез два транскортикални щифта.

Известни са и т.н. дискови или Т-образни интраосални имплантати, чиято разработка се основава на принципите на Lo Bello за стабилизиране на имплантатите в костта. Имплантирането се извършва след отпрепариране на муко-периостално ламбо и оформяне на Т-образно костно гнездо с калибровани Т-образни пилители.

5.1.6. Иглови (щифтови) имплантати

Според Randzio първи опити в имплантираме на щифтове от злато и иридий е правил Bonwil през 1893 г. Вече беше споменато, че през 1963 г. Scialom за първи път използва нова имплантационна техника и имплантира събрани в групи тънки танталови игли щифтове. Интраосалните щифтове се wкарват в костта от определена точка и отстоят на 30° - 40° от вертикалната ос. Поради обстоятелството, че за една опора на неподвижна конструкция се имплантират три иглови щифта, методът често се нарича трииглова имплантация.

Тъй като игловите имплантати се прилагат все по-рядко, ще изчерпя информацията за тях със следното описание:

За имплантиране на иглови интраосални имплантати са необходими някои специални пособия и инструменти. На първо място трябва да се разполага с асортимент игловидни щифтове с диаметър 1,2 мм. И дължина 1,6 см. до 2,9 см., чиито край е длетообразно заострен и закален. Другият им край е със специална ретенционна глава за свободно задържане в посредници (мандрели), които се включват към прави и обратни наконечници. Мандрелите са направени така, че в различните на дълбочина процепи в кухото им стебло да се фиксират различни по дължина игловидни щифтове. Те осигуряват правилното им имплантиране в желаната позиция и дълбочина на костта.

Наконечниците, които се употребяват за имплантирането, трябва да имат бавни обороти (600-800 оборота в минута), за да се осъществява контрол и да се предотврати загряването на костта и игловидните щифтове.

Към имплантиране се пристъпва, след като добре се проучат анатомо - топографските особености на беззъбния участък.

Игловидният щифт с точно подбраната дължина се вкарва до край в мандрелата с най-дълбоки странични процепи и се законтря. Лигавицата в определена за имплантирала точка се пробива със заострен връх на щифта без включване на машината (с натиск), след като машината се задейства и игловидният щифт прониква в костта. С проникването в дълбочина се увеличават и оборотите. Достигането на ограничителя (мандрелата) показва, че щифтът е вкаран до половината от дължината му. За по-дълбоко проникване на щифта се използва мандрелата с плитки процепи.

Пристъпва се към имплантирането на останалите щифтове, така че в костта да се отклоняват щифт с друг под 30-45° от вертикалната ос. Първоначално се имплантират до половината дължина, за да се прецени позицията им. Ако тя е правилна, имплантирането се завършва до край с помощта на плитки мандрели.

При правилно подбрани по дължина щифтове и правилно имплантираме над лигавицата остават само ретенционните "глави" на щифтовете. При ниски надлигавични части се допуска огъването им до получаване на успоредност по между им. Надлигавичките части на щифтовете, които ще наричат надлигавични щифтове, за да спазим приетото в описанията ни до тук определение за другите видове имплантати, се използват за получаване на общ надлигавичен щифт, удобен за изработване на неподвижни конструкции. Това може да стане по няколко начина:

1) Директно в устата с помощта на бързо полимеризираща пластмаса върху надлигавичните щифтове се моделира обединяваща надстройка - "зъбни пънчета" с подходяща форма.

2) Върху надлигавичните щифтове се ажустира и фиксира стандартно метално кепе - надстройка.

3) Надлигавичните щифтове се обединяват в специални гнезда на мостовото тяло при окончателно залепване на конструкцията, т.е. надстройката се изработва е самата протезна конструкция.

Привържениците на триигловете имплантати предпочитат третия начин за изграждане на надстройката. Характерно за него, е че протезната конструкция се завършва окончателно преди имплантирането на игловидните щифтове. В най-общи линии се прилага следният принцип на работа: по съответно взет отпечатък се отлива работен модел, който служи за изработката на мостокрепителите върху определените за носители на конструкцията естествени зъби в близост до зъбния участък на челюстта. Върху предварително маркираните на работния модел места за имплантираме се поставят стандартни кепета, които се включват в общия моделаж на мостовото тяло. Може да се работи без посредниците кепета, като гнездата се оформят допълнително в самото мостово тяло. Броят на кепетата, респективно гнездата, се определят от броя на планираните трииглови комбинации.

След завършване на имплантирането надлигазичните щифтове на имплантатите се ажустират към гнездата в конструкцията и се пристъпва към окончателното фиксиране на моста посредством цимент за обикновени коронки и бързо полимеризираща пластмаса за гнездата и надлигавичните щифтове.

Разработени са и други подобни на описания модел на работа начини за изработване на надстройка. Интересен е методът, който използва изцяло лята конструкция - посредник (шаблон).

Шаблонът се носи известно време от пациента и след тоза се извършва имплантирането на щифтовете, които се обединяват по групи и се фиксират в шаблона с пластмаса заедно с естествените зъби носители (с цимент). Върху шаблона се изработва и фиксира окончателната мостова конструкция.

Според създателите на имплантатите с игловидни щифтове и привържениците им, методът има преимущества, които най-общо могат да бъдат формулирани по следния начин: триглавият имплантат е устойчив по време на функция, а материалът (тантал) е биологично поносим. Методът може да се прилага на места, където плътността на костта е незадоволителна, и да осигури имплантат, който заобикаля максиларния синус. Чрез игловите имплантати се осигуряват крайни или междинни (при големи дефекти) опори за мостови конструкции, като игловите имплантати се разполагат между отдалечени естествени зъби мостоносители.

Като недостатък на метода се отчита трудното му приложение на долната челюст - допустимо само при широк алосоларен гребен, когато е възможно заобикалянето на мандибуларния канал.

За съжаление при този метод за интраосално имплантиране данните за по-късни резултати от приложението му и за хистоморфологичната картина се крайно оскъдни, за да бъдат приети като убедителни. Има основания да се счита, че повечето автори са се занимавали с въпросите за имплантационната техника и конструкцията на надстройката, а не със задълбочени изследвания върху реакцията на околните тъкани.

Глава трета. Протезиране.

Протезирането върху имплантати е заключителният етап от имплантатно протетичното лечение. От неговото обмисляне, планиране и изпълнение зависи крайният резултат и прогнозата. От голямо значение е спазването на конструкционните принципи, които имат своя специфика з имплантантното протезиране. Всъщност, протезирането е водещо, защото имплантатите се поставят и позиционират в съответствие с избрания метод за протезиране и избора на протезната конструкция. В този смисъл може да се приеме, че поставянето на имплантатите представлява много специална подготовка за протезна реставрация. Излиза така, че имплантатите осигуряват протезирането, а протезирането трябва да използва и пази имплантатите като опори на различни протезни конструкции, защото функционалното претоварване на имплантатите при различни оклузии или неосигурените възможности за поддържане на хигиена могат да доведат до сериозни поражения и неуспех. Много автори предпочитат неснемаеми имплантатни протези (мостове, коронки и др. ), независимо, че те изискват усложнена лабораторна технология. Възможността протезната конструкция да се сваля за контрол и хигиенизиране се приема за преимущество. Трудности създават случаите, при които за опори трябва да се използват и естествени зъби. Много специалисти предпочитат винтовото фиксиране на протезата. През 1973 г. Мuratori описва шест начина за винтово свързване на имплантатите на тъй наречените "безопасни" протезни конструкции. Считам за правилно да разгледам системата имплантати - протеза с винтово фиксиране на Вranemark, защото тя се явява прототип на повечето от съвременните системи. В разработката и участват Аlbrektsson и други.

Ето кратко описание на методиката, в която са тясно свързани имплантантната конструкция с протезната конструкция:

В първия етап титановите винтови имплантати се имплантират във фронталните участъци на горната или долната челюст (късно, покрито имплантиране).

След шест месеца се изпълнява вторият етап - имплантатите се откриват и в тях се завинтва цилиндърът (шиечната част) за оформяне на меките тъкани. След две седмици започва протезирането. Конструкциите се изработват от злато, златно - платинени или сребърко - паладиези сплави и пластмаса за естетична инкрустация. Не се използва металокерамика (за разлика от много други системи).

На завинтените опори се моделира и изработва блокираща всички имплантати голяма мостова протеза с дъгова стабилизация и висящо дистално мостови тела (по два зъба двустранно за долната челюст и по един за горната челюст). Протезата е снемаема, защото се фиксира неподвижно за имплантантите с помощта на винтове при дъвкателната и повърхност. Каналите над винтовете (които остават в дълбочина към имплантантите) се запълват с подходящ композиционен материал. При нужда конструкцията може да бъде свалена от имплантантите.

За фиксиране на подвижни имплантатни протези са използвани и се използват най-различни класически и съвременни опорно -задържани средства (механични стави, траверсни системи, магнити и др.). Многообразието е такова, че описанието им е трудно и излишно ("Сека", "Dalbo", "СА" и много други).

Някои основни изисквания към съвременното протезиране върху имплантати са формулирани от различни автори в края на шестдесетте и началото на седемдесетте години. Препоръчва се имплантантата коронка да е с редуцирана дъвкателна повърхност (с 1/3 по -малка от естествената), да запълва на нула в пришиечната област и да има средно изразен екватор.

Изискванията към мостовото тяло са свързани с осигуряването на добра хигиена около имплантантите в устната кухина. Мостовото тяло трябва да бъде хигиенично и неретенционно. В това отношение е от значение и материалът, от който е изработена протезната конструкция.

Винаги е отделяно внимание на оклузията, артикулацията и функционалното претоварване, което може да доведе до "имплантантно - костен травматизъм" в резултат на хронична оклузалка травма.

В резултат на пренатоварването, опорната костна тъкан може да бъде загубена, а може да се стигне и до "миграция^” на импланта при сравнително запазена кост. Известно е явлението "натрапваме" - дислокация на естествените зъби опори.

Изследванията върху протезирането при използване на опори - имплантанти продължават. Най-общо казано, търсят се причините за успехите и неуспехите при приложението на единни системи за имплантиране и протезиране (методът за протезиране съответства на имплантантната конструкция). Търсят се нови "общи" правила за протезирането.

Zarb и Shmitt правят интересно обобщение на резултатите от протезиране върху остеоинтегрирани имплантанти при пациенти от различни възрастови групи, лекувани в различни центрове от различни спецалисти. Отчитат се добрите резултати в пряка връзка с необходимата оценка на факторите, които влияят на решението за лечение. Подчертава се водещата роля на костната структура при избора на местата за имплантиране и на протезната конструкция. Ролята на клиничното решение за имплантантно протезиране се подчертава в друга публикация на същите автори. Значението на количеството и качеството на опорната кост за успешно протезиране при остеоинтегрирани единични имплантанти се разглежда от Меffert. Той обръща внимание на височината на дефекта.

Протезирането върху единични имплантанти се разглежда и от Аndersson. Обсъжда се прилагането на протезната концепция "СеtaOne". Изследвани са 184 пациенти с различни костни условия и единични имплантантни възстановявания. Съобщава се за 97,3% успех след 3 годишен период.

Функционалното натоварване и претоварване на костта при имплантантни опори за назъбни протези и мостови протези е предмет на интересен сравнителен преглед, направен от Сhао и др. Установява се, че пациенти с имплантантни опори, стабилизиращи надзъбни протези и с имплантактни мостови опори, генерират близо по стойности оклузално налягане и не са повлияни от повишеното натоварване. Този резултат се определя като необходим успех при подвижното протезиране на долна челюст.

Отново се обръща внимание на хигиенните изисквания към имплантантното протезиране. Аllen прави ретроспективен анализ на 60 пациента с имплатантни протези. Ориентирите са броя на имплантатите, типът на протезното възстановяване, усложненията по време на хирургичните и протезните етапи, усложненията в периимплантантните меки тъкани. За осигуряване на успех е създадена строга програма за орална хигиена, изключваща загубата на имплантатите от немарливост. Nishimura разглежда имплантатно протезната реставрация при пациенти с частично обеззъбяване в дисталните участъци на челюстите. Подчертава се, че протезната реставрация определя и диктува поставянето на имплантати, като от изключителна важност е контролирането на дъвкателното налягане, предавано на имплантата чрез протезата. Авторът отбелязва, че хоризонталното налягане и прекатурващите сили трябва да се намалят чрез използването на подходящ брой, правилно позиционирани опори - имплантати, чрез контрол на оклузията и правилното конструиране на протезата.

Ролята на оклузията се подчертава и от Воssе и Тау1оr. Според тях всяка стъпка, всеки етап в имплантатно - протетичното лечение е важен и рефлектира върху крайния резултат.

Спецификата на имллантатно - протезната реставрация при млади (подрастващи) пациенти е отразена в редица публикации.

Обръща се внимание на протетичните съображения, когато имплантатите се използват при ортодентски случаи [Gооdacre, Веrgenda и др.]

Специалистите, работещи върху имплантатно - протетичното лечение са наясно, че то се усъвършенства в резултат на прогреса на науката и технологиите [Cronin и Oesterle].

1. Правила за конструиране на имплантатни протези

Зъбопротезните конструкции върху имплантати трябва да бъдат направени така, че да осигуряват предаване на дъвкателното налягане във вертикална посока, по дължината на имплантатната ос.

- Зъбите да се проектират на билото наалзеоларните гребени, за да насочват дъвкателното налягане по продължение на
аксиалната ос на имплантата /имплантатите/, с цел да се избегнат или сведат до минимум хоризонталните сили, които са вредни за имплантатно - костната връзка.

- Широчината на оклузалната повърхност на имплантатните коронки трябЕа да бъде сведена до възможния минимум. Стремежът е дъвкателната повърхност да бъде толкова широка, колкото е диаметъра на имплантата.

- за да се избегне функционалното му претоварване. /На практика се постига не повече от премоларна широчина/.

- - Оклузалната повърхност се оформя с нискотуберкулки форми. Множествения контакт в централна оклузия се осъществява върху сравнително "плоски" дъзкателни повърхности.

- При "канинова защита" имплантатните коронки на премоларите и моларите се оформят така, че да осигуряват предпазване от прекатурващите сили, а при "групова функция" се разчита на множествения контакт в работещата страна и разпределяне на дъвкателкото налягане върху няколко имплантата.

- Естествените зъби трябва да бъдат подготвени /селективно изпиляване, коронки и др./ така че да е на лице оптимален множествен контакт в дъвкателните зъби и инцизивно водене. При това положение имплантатните коронки във фронталния участък трябва да бъдат дезартикулираки.

- Съотношението между имплантатната коронка и "костната" част на имплантата трябва да бъде най-малко 1:1. Не се допускат висящи /конзолни/ мостови тела.

Други изисквания:

- Протезирането в другите участъци на зъбните редици трябва да бъде завършено при поставяне на имплантатите, за да не се допусне претоварването им по време на дъвкателна функция /едностранно дъвкане/.

- Ажустирането и фиксирането на протезните конструкции върху имплантатите да се прави атразматично и прецизно.

- Имплантатната протеза трябва да не пречи на поддържането на устната хигиена. /Особено внимание се обръща на имплантатните коронки в пришиечната имплантатна област/.

2. Конструкционни принципи

Планирането на имплантатно - протетичното лечение изисква решаването на две конструкционни задачи:

1) От чисто протетична гледна Избор и определяне на опорите /имплантати или имплантати и естествени зъби/ и определяне броя на локализацията на имплантатите /съобразно направения избор/.

2) Конструиране на имплантатната протеза.

точка задачата се решава с помощта на постановката на Балабанов за функционално - механичното равновесие на пародонта, която пренасям в зъбопротезната имплантология. Това ще рече, че протезирания имплантат се намира въз функционално - механично равновесие, когато отношението на площта на дъвкателната повърхност на коронката към площта на активната имплантатно - костна повърхност е равно на константа, преди поставянето на естетичната инкрустация. При пробата трябва да се осигури безпрепятствено прилягане на конструкцията върху опорите. Завършената имплантатна протеза се фиксира върху имплантатите.

При работа с по-голям брой имплантати, за да не се допускат отклонения и неточности, фиксираните върху модела направляващи цилиндри се обединяват с бързо полимеризираща пластмаса и образуват контролен показател /ключ/, който трябва да обхваща и фиксира дубликатните опори на модела и опорите в устата по еднакъв начин, т.е. точно да възпроизвежда взаимоотношенията.

Използвайки контролния ключ специалистът може да прецени дали работния модел е точен, като установи дали тези взаимоотношения и позицията на опорите са пренесени точно от устата върху работния модел.

Когато се работи с монолитно конични надлигавнични пънчета /без резбозан канал в сърцевината/ процедурата може да бъде максимално опростена: пънчето /пънчетата/ се завинтват в имплантата, препарира се и се взима отпечатък. Отлива се работен модел от твърд гипс, който точно възпроизвежда пънчето. Имплантатната коронка се изработва по рутинните начини /моделиране, опаковане, леене/.

Може да има и друг подход, когато надлигавичните пънчета, завити върху имплантатите в устата, стоят така, че да няма нужда от позиционирането им чрез изпиляване. В такъв случай в отпечатъка се поставят копията-аналози на пънчетата, които предварително са свързани /завинтени, втикнати/ в конусовидни моделни щифтове - дубликати на имплантатните накрайници. След отливането на модела протезната конструкция се изработва върху металните и пластмасови копия на пънчетата, които могат да се свалят и връщат върху "имплантатния накрайник". При нужда щифтовете могат да осигурят подвижни пънчета в работния модел.

Когато се работи с по-голям брой имплантати се изисква осигуряване на успоредност между надлигавничните пънчета. Тя се постига най-често чрез изпиляването им. Ще опиша два подхода за подготовка на пънчетата и изработване на протезната конструкция.

При първия, надлигавичните пънчета /оригиналните титанови/ се фиксират върху имплантатите /завинтване, втикване/ и се препарират в успоредност по между си, а евентуално и с препарираните естествени зъби- опори. Взема се отпечатък. Препарираните пънчета /с променена форма/ се изваждат от имплантатите в устата и се завинтват в конусовидните моделни щифтове, след което се поставят в собствените си гнезда в отпечатъка. Отлива се работен модел. В модела стоят преместените от устата препарирани в успоредност оригинални пънчета /евентуално и зъби/. Изработва се протезната конструкция, която се изпраща в лечебния кабинет заедно с оригиналните пънчета. Пънчетата се фиксират в имплантатите в устата и се пристъпва към фиксирането на временната имплантатна протеза.

Характерно за този подход е изработването на протезата върху оригиналните опори, без използването на копия - аналози. Моделът е разработен в рамките на българската система SIР.

Съществува и друг начин за осъществяване на успоредност между опорите /в зъботехническата лаборатория/. Състои се в следното: отпечатъкът се взима, като в имплантатите са фиксирани предварително пластмасови пънчета, които чрез моделни щифтове се поставят в отпечатъка и след отливането се пренасят на работния модел. В лабораторията с помощта на фрез - апарат, пънчетата се привеждат в успоредност, след което се изваждат, опаковат и отливат от подходяща сплав. Подготвените пънчета се използват за изработване на металния протезен скелет, който се изпробва /акустира/ в устата върху върнатите метални пънчета.

Пренесени отново на работния модел, пънчетата служат за окончателното изработване на имплантатната протеза. След окончателното фиксиране на летите метални пънчета в устата се поставя и протезната конструкция. Този подход е типичен за системата "Еuroimplant" - Италия и др. Още веднъж отбелязваме, че типът на имплактната протеза изцяло зависи от локализацията и размерите на беззъбия участък з частично обеззъбената челюст и разбира се от успешното имплантиране. Това се отнася и за снемаемите имплантатни протези конструкции при беззъбни челюсти. В зависимост от надлигавичните приспособения /надстройки/ на имплантатите, в зависимост от клиничните условия и показанията може да се изработи снемаема протеза тип "Оverdanture” или по-точно "оverimplant” протеза. Най-често използваните надимплантатни протези са с траверсно-съставна връзка или със сферична задръжка. В първия случай имплантатите са блокирани чрез траверсата, а във втория случай са самостоятелни опори.

Този тип протези изискват най-малко два имплантата на долната челюст и четири имплантата на горната челюст.

Имплантатната протеза за беззъба челюст може да бъде и върху по-голям брой имплантати- най-малко 5 за долната и 6 за горната челюст.

Един от най-важните въпроси на зъбопротезната имплантология е предаването да дъвкателното налягане по имплантатен /нефизиологичен/ път. И евентуалното претоварване на костта в и около костно-имплантатната връзка. Научните изследвания показват, че оклузалното налягане предизвиква "имплантатно" противоналягане в границите на пародонталното налягане при функционално натоварване на естествените зъби, ако са спазени конструкционните принципи за имплантатните протези. Минимално е натоварването на имплантатите и костта, когато срещу имплантатната конструкция като атагонист стои гингивална /потъваща/ снемаема протеза. В този случай прогнозата е изключително благоприятна. Във всички случай, обаче, чрез селективно изпиляване трябва да се постигне уравновесено, безтравмено предаване на налягането.

3. Клинични и лабораторни особености в зъбопротезирането

Основният въпрос в практическото осъществяване на работен модел в лабораторията, който точно възпроизвежда съответната челюст с "имплантатно поле" и дава възможност изобретените протези точно да попаднат на имплантатните опори. Това означава, че в гипсовият лабораторен модел трябва да има аналози на имплантатите и по вид и по позиция. Накратко, главният въпрос е как имплантатите да се "прехвърлят" в модела. Многообразието на методите и прийомите се свеждат до различни усъвършенствувания (или усложнения)на един станал вече класически подход з решаването на задачата. Когато се вземе решение, че планираното протезиране трябва да започне, от видимия край на имплантатната чашка се отвинтва металният или тефлонов винт - запушалка. Открива се резбован или многоъгълен канал, в който се фиксира съответното за системата - приспособление накрайник (формиращ цилиндър, пънче - конус, амортизатор и други).

Пристъпва се към взимането на отпечатък. Отпечатъчната техника се различава от конвенционалната в зъбопротезирането.

Върху накрайника (накрайниците) на имплантата се фиксират механично (завинтени или втикнати) направляващи посредници - къси отпечатъчни цилиндри. При вземането ка отпечатъка посредниците се включват в отпечатъчната маса и стават част от отпечатъка. Към всеки цилиндър се фиксира механично имплактатния аналог - моделен щифт (точно копие на имплантата в надкостната му част)и се отлива работен модел от твърд гипс. След отстраняването на посредниците в гипсовия модел остават фиксирани имплантатни дубликати, чиято "коренова" част от гипса може да бъде ретенционна, цилиндрична или кокосовидна. За да се осигурят "меки тъкани" около имплантата, може преди отливане на гипсовия модел в отпечатъка около цилиндрите да се нанесе мека акрилова пластмаса. По-нататък се процедира така: в имплантатните аналози на работния модел се "връщат" използваните за отпечатъка направляващи цилиндри, около които се изработва оклузионек вал от восък.

Най-характерното за едноетапното имплантираме е това че, "кореновата" част на имплантата се намира в костта, а шийката на имплантата е обхваната плътно от лигавицата. В зависимост от модела, имплантатът може да се проектира на нивото на гребена (при двучастовите) или да се проектира като пънче - надстройка в устната кухина (при едночастовите и двучастовите).

4. Грижи

За имплантатите и имплататните протези трябва да се полагат специални грижи, свързани главно с поддържането на хигиената. Съществени са някои изисквания, водещи от които са строго домашен режим и периодичните контролни прегледи за установяване на състоянието на имплантатите и на околните поддържащи тъкани, както и на състоянието на имплантатната протеза по отношение на функция и естетика. Непрекъснатият ангажимент на пациента и догматичното му отношение към изискванията на програмата за поддържане и грижи са главният фактор за осигуряването на дълъг функционален период на имплантните протези.

Изискванията за домашен режим трябва да бъдат демонстрирани на пациента преди започване на лечението. Осигуряване на добра орална хигиена се свързва със способността на пациента да премахва плаката от останалите естествени зъби. Това е важен ориентир. Съответно се препоръчва употребата на подходящи зъбни четки и копринени конци за почистване на ретенционните места около зъбите.

Заключение

През последните години на миналия век зъбните имплантати се утвърдиха като рутинен метод в стоматологичната лечебна практика по цял свят. Съвременното човечество въпреки напредъка на цивилизацията в научно и техническо отношение върви към все по-голяма и по-ранна загуба на зъбите си. Културният уровен на днешния човек определя все по-високи критерии относно възстановяването на дъвкателния му апарат при частична и пълна загуба на зъбите както във функционално, така и в естетично отношение. Решението е неподвижно протезиране върху имплантати. Това изисква съответната теоретична и практическа подготовка на стоматолозите в областта на съвременната имплантология, т.е. владеене на методите за имплантиране на всички известни типове зъбни имплантати, определен тип клинично мислене и на базата на това възможност за импровизация в ежедневната им лечебна практика.

Използвана литература

1. Попов, Н., „Зъбопрозезна имплантология (Към стоматологията на XXI век)о, Издателство „Индекс”, София, 1999 г.;

2. Decker, William, 2003, Clinical Implant Dentistry and Related Research.;

3. Telander, I. Implants Magnetique. // Rev. St. Odontostomat, 1961, 8, 1400;

4. Tetsch, P. Enossle Implantation in der Zahnhelkundc. Munchen, Carl Hanser, 1984;

5. Thoma, K. Oral Surgery, St. Louis, Mosby, 1969;

6. Trainin, B. Implant Dentures. //Br.Dent.J., 1954(

7. Trattner, G. Table Clinic Presentation. Meeting of American Academy of Implant Dentures, Las Vegas, 1965;